病情介绍：李某某，女， 68岁，体重52kg，身高163cm，体表面积1.56
现病史：2022年4月因“绝经后阴道流血2月余”入院。
2022年2月无明显诱因出现绝经后阴道出血，未重视，伴下腹坠胀及腰痛，于当地医院就诊，妇检提示宫颈菜花样病灶，活检病理：（宫颈）慢性炎，伴高级别鳞状上皮内瘤变，部分区域为浸润性鳞癌，伴显著凝固性坏死。今为进一步治疗遂来我院，患者自发病以来精神、睡眠一般，食欲一般，二便正常，近期体重无明显改变。
体格检查：神清，精神可，KPS评分70分，心肺腹均阴性。
专科检查：妇科检查：阴道前后穹隆均受侵，弹性差，前壁达阴道中段；宫颈原型消失，见菜花样溃疡面直径6cm；子宫 前位，常大，质中，活动，压痛（+）；附件双侧增厚，弹性差，近达盆壁；三合诊双侧骶主韧带增厚，弹性差。
辅助检查（包括本次入院后的所有辅助检查+本次入院前有意义的相关辅助检查）：
2022年3月28日（外院）宫颈活检：（宫颈）慢性炎，伴高级别鳞状上皮内瘤变，部分区域为浸润性鳞癌，伴显著凝固性坏死。
2022年4月6日（本院）肾功能：尿素氮: 8.15ummol/l 肌酐：78.8ummol/l 肾小球滤过率:70ml/(min.1.73m²)；SCC: 35.3ng/ml。
2022年4月7日（本院）锁骨上淋巴结彩超：左侧锁骨上淋巴结肿大（8mm*8mm,皮髓分界清，形态欠规则）。
2022年4月7日（本院）下腹部及盆腔MRI平扫及增强：宫颈见团块状等T1稍长T2信号，DWI呈高信号，增强扫描呈明显强化，大小约6.8*5.2*7.2cm，向上累及宫体，向下侵犯阴道下1/3，累及膀胱后壁，病灶周围及双侧髂血管旁见增大淋巴结。双侧输尿管下段被宫颈部病灶包裹，其上游输尿管、肾盂扩张积水，右侧髂骨耳状面、左侧臀大肌异常强化灶。
1. 宫颈癌（FIGO 2018 分期：IVA期）、膀胱受侵
保护肾功能+新辅助化疗+靶向联合同步放化疗+辅助靶向联合化疗
双侧输尿管内Allium支架置入+双侧输尿管内双J管置入术（2022年4月11日）
紫杉醇脂质体 210mg d1 + 卡铂350mg d1（2022年4月17日）
体外照射（7F IMRT）：PTV 51Gy/30f；PTV-G（宫颈瘤床区） 60Gy/30f；PTV-nd（盆腔转移淋巴结） 60Gy/30f
化疗：紫杉醇脂质体210mg *1d+卡铂400mg * 1d（2022年6月2日）
绿色：PTV-G 蓝色：PTV-nd 外圈红色：PTV
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第一次疗效评价：2022年5月21日（本院）下腹部及盆腔MRI：宫颈局部形态饱满，呈放疗后改变，伴膀胱后壁受侵，较老片（2022.4.7）病灶体积明显减小，子宫底部多发结节，较老片体积减小。右侧髂骨耳状面异常信号，较老片相仿。盆腔及双侧髂血管旁、腹膜后未见肿大淋巴结。肿瘤指标：SCC恢复正常水平。
疗前MRI和疗后MRI(2022年5月21日)对比
尼妥珠单抗200mg d1+ 紫杉醇脂质体 210mg d1+卡铂400mg d1 4程(2022年7月1日 – 2022年12月16日)
第二次疗效评价：2022年6月30日（本院）下腹部及盆腔MRI：宫颈放疗后改变，伴膀胱后壁受侵，较老片（2022.5.21）宫颈前壁饱满，余大致相仿；子宫底部多发结节，较老片（2022.5.21）部分体积减小盆腔及双侧髂血管旁、腹膜后未见肿大淋巴结。
疗前MRI（DWI）和疗后1月MRI(DWI 2022年6月30日)对比
第三次疗效评价：2022年9月3日（本院）下腹部及盆腔MRI：宫颈放疗后改变，伴膀胱后壁受侵，较老片（2022.6.30）病灶缩小；子宫底部多发结节，较老片（2022.6.30）比较相仿。
第四次疗效评价：2022年12月16日（本院）下腹部及盆腔MRI及增强：宫颈放疗后改变，伴膀胱后壁受侵，较老片（2022.9.3）相仿；宫底部多发结节，较老片（2022.9.3）比较相仿。
2022年12月14日肾功能：尿素氮: 4.25ummol/l 肌酐：61.7ummol/l 肾小球滤过率:94ml/(min.1.73m2)
2022年4月7日（治疗前）左锁骨上淋巴结8 mm*8mm
2022年12月14日（治疗后）左锁骨上淋巴结12mm*9mm，左锁骨上淋巴穿刺病理排除转移。
相关毒副反应：治疗期间耐受良好。骨髓抑制：III°中性粒细胞减少，经粒细胞刺激因子升白治疗后好转。泌尿系感染：屎肠球菌、肺炎克雷伯杆菌。予以补液、碱化尿液，邦达、万古霉素抗感染等治疗后好转。
本例患者诊断为宫颈鳞状细胞癌IVA期。目前指南对于局部进展期宫颈癌的治疗建议是使用含铂的同步放化疗联合后装近距离放疗，盆腔及腹主动脉旁淋巴结转移可考虑延伸野照射。该患者肿瘤体积巨大，必定导致乏氧严重，肿瘤放疗敏感性较差，肿瘤局控率降低。
根据我科治疗经验及RTOG0417报告：联合贝伐珠单抗的同期放化疗有较高的3年局控率及生存率。但本患者膀胱受侵犯明显，应用贝伐珠单抗后发生阴道膀胱瘘的风险高，故改为使用安全性更高的尼妥珠单抗，降低瘘及出血的发生几率。
患者在治疗第三阶段给予尼妥珠单抗200mg/周联合同步放化疗，共5程。整个治疗过程中耐受性好，未发生阴道膀胱瘘，无急性放射性膀胱炎表现，放疗后病灶即明显缩小，达到PR。后续再次予以4程的“尼妥珠单抗200mg +紫杉醇脂质体210mg *1d+卡铂400mg * 1d”靶向联合化疗巩固治疗，病灶进一步退缩，最终治疗效果达到近CR。
由此可提示尼妥珠单抗联合放化疗及辅助化疗在大瘤体且周围脏器受损的局晚期宫颈癌中安全有效，促进了肿瘤的消退。
局部晚期宫颈癌的标准治疗为同期放化疗，但是该患者病情有如下特点：1，肾后性梗阻；2，局部肿瘤体积巨大，肿瘤与膀胱关系密切，阴道膀胱瘘发生率高；3，多发淋巴结转移。
对于宫颈癌及其他盆腔肿瘤的患者，尤其需要关注肾功能，对于已经存在泌尿梗阻或预估后期发生梗阻的风险大的患者，应提前进行干预，尽早解除泌尿系梗阻或预防性放置输尿管支架，以保证后续治疗的顺利进行。
RTOG0417报告联合贝伐珠单抗的同期放化疗有较高的3年局控率及生存率。但本患者膀胱受侵犯明显，应用贝伐珠单抗后发生阴道膀胱瘘的风险会进一步升高；使用尼妥珠单抗，瘘及出血的发生几率低，尼妥珠单抗全程使用9周，近期疗效好，治疗后定期随访，目前DFS为7月，无明显近远期严重毒副作用出现。
虽随访时间较短，预计远期生存及生活质量理想。该病例提示，对局部肿瘤较大，且直肠、膀胱受侵的宫颈癌患者，可考虑加用尼妥珠单抗的诱导化疗及同步放化疗，安全有效。
